2025-06-24 20:09:37 4,948次浏览

　　渐冻症（肌萎缩侧索硬化症，ALS）、重症肌无力（MG）和脊髓性肌萎缩症（SMA）在第一批《罕见病目录》中分别位列第4位、第32位和第110位。从名字来看，这三种罕见病都跟“严重的肌肉无力”相关，同为神经系统病，三者作用在神经的位置有何不同？症状和治疗方法有哪些区别？又该如何预防？　　渐冻症：运动神经元病家族中的“头号杀手”　　2025年6月21日是第25个“世界渐冻人日”。今天，北京大学第三医院（简称北医三院）神经内科主任樊东升团队牵头的藿苓生肌颗粒三期临床试验正式启动。就在一周前，北医三院开出全国首张针对SOD1基因突变型渐冻症的靶向药托夫生注射液的处方；今年2月，樊东升团队在《JAMA Network Open》上发表了关于硝酮嗪治疗渐冻症的二期临床试验研究成果；也是在今年，XS-228注射液即将启动二期临床研究……作为国内最早从事渐冻症临床研究和诊疗的医生之一，樊东升说，目前国内外有10多个渐冻症治疗药物研发已经到了临床一二期，这在之前想都不敢想。　　渐冻症，医学名称为肌萎缩侧索硬化（ALS），是一种运动神经元病，也被称作为运动神经元病家族中的“头号杀手”，在我国的发病率为1.62人/10万人，患病率为2.98人/10万人，发病人群以中年男性为主。“我国每年有将近2.4万的渐冻症新增病例。”樊东升表示，从上世纪60年代到现在，渐冻症的发病率在逐渐增高。这与人口老龄化相关，毕竟渐冻症是一种神经退行性疾病。　　渐冻症的症状始于肌肉，但根源在于大脑和脊髓的神经元病变。由于大脑和脊髓里的运动神经元逐渐死亡，患者全身肌肉逐渐萎缩。随着病情加重，患者的运动功能会越来越差，继而累及吞咽功能，最终因呼吸肌退化导致呼吸衰竭而危及生命，生存时间通常为3—5年。由于发病较为隐匿，渐冻症的平均确诊时间为10个月—1年。当患者出现不明原因的肌肉无力、肌肉跳动或颤动等症状时，建议及时前往医院神经内科就诊。　　通俗来讲，赢博把大脑比作开关，神经传导比作电线，肌肉如同灯泡。正常情况下，大脑发出的指令通过神经这根电线传递至肌肉，使灯泡能正常发光。如果渐冻症导致运动神经元死亡使大脑“开关失灵”，神经信号就无法生成并传递到肌肉，肌肉会因失去神经支配而萎缩无力，最终导致全身瘫痪?。　　那么，运动神经元是怎么死亡的？研究认为是遗传因素与环境因素在时间累积下所致，但明确的病因尚不清楚。目前，已发现30多个与渐冻症相关的致病基因，其中常见的有超氧化物歧化酶1（SOD1）基因、TAR DNA结合蛋白（TARDBP）基因、FUS基因、C9orf72基因等。此外，兴奋性氨基酸毒性、氧化应激与自由基损伤，以及细胞内异常蛋白沉淀等都被认为是致病机制。　　“只有10%这部分基因突变所致的患者，可能会有对因治疗方法。比如，针对SOD1基因突变的患者，可以选择靶向治疗。”樊东升表示，目前上市的靶向药能为约2%的患者提供对因治疗，这相较于此前的“无药可医”已经给了医患很大鼓舞。但是，仍有90%的散发病例病因不明，可见其治疗难度之大。“基于此，针对有家族病史的患者，可以通过基因检测进行相应预防。90%散发病例的发病原因是不清楚的，目前尚无明确的预防手段。”樊东升表示，在渐冻症患者中，无论有无家族病史，都有一定概率是由SOD1基因突变引起。因此，建议患者接受包括SOD1在内的基因检测，把握治疗窗口期。　　“现在药物研发的步子在加快，同时康复护理水平也需要提升。”中国残疾人康复协会罕见病康复专业委员会副主任委员、北京东方丝雨关爱中心理事长王金环表示，“药物治疗+康复护理+社会关爱”是渐冻症患者的重要支持，规范、同质化的康复护理有助于延缓疾病进展速度，提升患者生活质量。“渐冻症一旦确诊，就是在跟时间赛跑，希望赢博的努力能让患者更有底气地面对疾病挑战。”　　重症肌无力：有望“临床治愈”的神经系统罕见病　　相对于渐冻症对因治疗方法的匮乏，重症肌无力的治疗手段较为多样，且疾病的病程具有可逆性，管理得当的话通常不会影响寿命。　　重症肌无力（MG）是一种由自身抗体介导的神经肌肉接头（NMJ）传递障碍的自身免疫性疾病。还是拿电线（神经）和灯泡（肌肉）来作比喻。该病?可以理解为电线（神经）传导的电压不稳，神经与肌肉接头的突触前膜无法正常释放乙酰胆碱（相当于灯泡的电源），导致肌肉因接收不到指令而无法正常工作?。　　在我国，重症肌无力的发病率约为6.8人/100万人，患者人数有20余万，发病以年轻女性为主。中国神经免疫学奠基人许贤豪教授曾表示，重症肌无力可能是人类免疫疾病治疗的一个突破口。现在看来，他的观点破局前瞻性。在《罕见病目录》中，重症肌无力是目前为数不多的有望“临床治愈”的罕见病。　　笑笑（化名）是一名全身型重症肌无力患者，已患病9年。在接受记者采访时，她流利的表达很难让人将其与“重症肌无力”联系到一起。“在平稳期，赢博跟普通人没有什么差别。虽然得病是不幸的，但还好我得的是重症肌无力。”笑笑笑着说。　　晨轻暮重是重症肌无力患者常见的症状。部分患者起病是从眼睛、咽喉、呼吸等出现问题开始的，比如起初会出现眼皮下垂、说话不清、呼吸不畅、疲乏等症状。因此，患者首诊往往是去五官科而不是神经内科。部分患者以肢体无力为首发症状，与渐冻症的症状有相似之处，这也给医生诊断带来了不小挑战。重症肌无力的医学指征一般有三项：乙酰胆碱受体抗体阳性、重复神经刺激（RNS）阳性和溴吡斯的明试验后不适症状得到缓解。　　“重症肌无力是目前罕见病目录中突破较大的。”北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心主任清昭表示，2023年有了获批的靶向药，截止目前已有8种创新生物药，其中的两种已被纳入医保目录。这极大改善了患者的生活质量，也在一定程度上减轻了患者的治疗负担。《2025中国重症肌无力患者健康报告》（以下简称《报告》）指出，与2022年调研相比，重症肌无力患者的生命质量和日常生活能力都有所改善，医疗负担也有所下降。　　《报告》撰写者之一的北京爱力重症肌无力罕见病关爱中心理事、香港中文大学深圳研究院副研究员董咚指出，许多重症肌无力患者并非医学定义上的难治型患者，他们的病情之所以“难治”，更多是由于其在社会结构上的弱势地位导致。她建议，应继续通过社会保障制度减轻患者及其家庭的经济负担；继续通过社会支持帮助患者及其家庭提高生活质量；培育社会力量，支持患者组织发展，使其发挥更大的作用。　　《报告》中关于患者的期待部分，推动创新药物研发成为诉求最多的一项服务。从目前罕见病对因治疗的情况看，重症肌无力算为数不多“有药可治”的疾病。为何患者对药物研发还有如此强烈的呼声？清昭解释说，复发、合并症、药物副作用等是重症肌无力患者面临的几大“麻烦事”，也是导致其生活质量差的主要原因。　　大部分重症肌无力患者都有过病情复发的经历。“赢博是自身免疫系统出了问题，体质敏感，很多药甚至食物都会引起复发。一旦复发就会引起‘无力’，如果出现呼吸肌无力，就很容易发生危象。”笑笑说，出现危象轻则需要呼吸机，严重的可能需要气管插管。如果得不到及时救治，就会因呼吸衰竭而致命。　　“去年一位病友因为感染诺如病毒走了。”笑笑说，只是因为拉肚子，这位病友到医院后出现血小板急速下降，没抢救过来，最终走了。“赢博长期用免疫抑制剂，其实自身的免疫系统是不健全的。可能感冒、拉肚子对普通人来说不是个严重的疾。杂├此涤锌赡苤旅６杂诔ばб┪铮┮谰珊芷诖。”目前，针对重症肌无力的治疗用药除激素和免疫抑制剂、丙球常规用药外，已有8种不同机制、不同剂型的靶向生物制剂，在研药物有5种已到临床三期，包括可长期缓解药物（类治愈）。　　没有两个患者的症状是完全相同的，这也是为什么重症肌无力被称为“雪花人”。清昭说，今年爱力关爱中心发布了“雪花人”IP，就是想告诉更多人，重症肌无力已经没那么可怕了，可治疗、可康复。“重症肌无力很可能是《罕见病目录》中最早可以被解决的严重的罕见病病种。”香港大学深圳医院胸外科主任医师庞大志表示，随着科技的不断进步，重症肌无力也将是一片可以融化的“雪花”。　　脊髓性肌萎缩症：婴幼儿“致命杀手” 通过基因筛查可规避的遗传病　　脊髓性肌萎缩（SMA）是一种常染色体隐性遗传病。它是一种具高致亡性、致残性的神经肌肉。诔＝溆虢ザ持⒒煜。该病?可以比喻为电线（神经）本身的问题。尽管大脑（开关）可以正常发出指令，但神经信号在传递过程中受损，导致肌肉（灯泡）无法接收并执行这些指令。　　脊髓性肌萎缩在婴幼儿时期即会发病，患者因关键的遗传物质缺失导致体内运动神经细胞受损、死亡，进而出现全身性的肌无力和肌萎缩，难以实现翻身、竖头、爬、坐等基本运动功能。随着年龄增长，病情继续发展，患者会逐渐丧失已获得的运动功能。重症患者呼吸、吞咽功能受累后生命会受到严重威胁。虽然也涉及运动神经元，但它主要影响脊髓中的运动神经元。　　脊髓性肌萎缩在新生儿中的发病率为1人/10000人左右；常规人群的致病基因携带率非常高，约占2%，即每50人中就有一个该病的致病基因携带者。北京协和医院神经科主任医师戴毅打比方说，一节能容纳200人的地铁车厢里，就会有3—4人携带该病的隐性遗传致病基因。一旦夫妻双方同为该基因的携带者，则每一胎生育患儿的概率为25%，生育无症状携带者的概率为50%。?　　临床上根据发病年龄和患者所能实现的最大运动功能，将脊髓性肌萎缩分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型，其中Ⅰ型是最严重的类型。戴毅介绍，Ⅰ型SMA患儿通常在6个月内发。房啬芰Σ睿薹ù锏接朐铝湎喑频脑硕δ。根据以往的自然病史研究，超过60%的Ⅰ型患儿如不采取任何干预及护理措施，预期寿命将不超过2岁；重症肺炎导致的呼吸衰竭是患儿致亡的主要原因，因此，对于Ⅰ型患儿的每次感冒都需要高度重视。　　从数据测算看，学术界通常认为我国有2.5万—3万名脊髓性肌萎缩患者，与实际确诊数据相差较远。目前，据国内最早设立、规模最大的脊髓性肌萎缩宣传及患者家庭关爱的非营利性组织美儿SMA关爱中心统计，全国脊髓性肌萎缩患者登记注册人数仅有两三千人。究其原因，戴毅表示，一方面，Ⅰ型患者2岁以前的死亡率很高，生存周期比较短；另一方面，我国基因检测水平较高，检测方便、性价比高，有确诊患者的家庭会通过产前诊断规避风险，也有携带者筛查发现的携带者进行遗传咨询，在一定程度上减少了患儿的出生。此外，不排除漏诊、误诊等情况存在。　　“对于这么高的致病基因携带率，最好的预防措施就是基因筛查。”戴毅建议有家族病史的高危人群在婚、孕前应筛查是否携带SMN1（运动神经元存活基因1）致病基因。若有家族病史，须到有资质的医疗机构接受遗传咨询。咨询专家会根据SMA的常染色体隐性遗传方式，结合基因筛查结果，告知后代的遗传风险，并给出专业建议。致病基因携带者若计划备孕，可根据遗传咨询专家的建议，到具备SMA产前诊断能力的医院进一步咨询。对于自然怀孕有困难的致病基因携带者夫妇，可应用试管婴儿体外鉴别技术，选择正常的胚胎后再植入母体子宫，进行人工受孕，并根据种植团队的建议进行产前诊断。　　目前，我国并没有对这项单基因病做强制产检筛查，对没有家族遗传病史的孕产妇也不会针对该病做基因检测。戴毅表示，主要原因是SMN1致病基因携带率虽较高，但其发生率还远未达到像唐氏综合征如此高发的程度。从普筛的经济效益比看，目前学术界还未对所有孕产妇都要做此项基因检测形成共识。并且，现有的基因检测技术已经可以排除约95%的致病风险。　　《罕见病目录》中约有40%为神经系统疾病，神经系统罕见病是罕见病中数量最多、机制最复杂一类。这类疾病在症状上有一定相似性，或多或少出现肌肉无力或萎缩，或呈波动性或呈进展性，公众容易混淆。　　虽然罕见，但是任何人都有患病的可能。无论是基因还是免疫问题，这三种神经肌肉病目前都“有药可医”，并且在向临床治愈迈进。希望罕见病能被广泛认识、深入理解，直到被攻克，毕竟“健康中国，一个都不能少”。（记者 张恪忞 杜安琪，校对 李英卓 毛长志）

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【够科普】同为肌肉严重无力，这三种罕见病大不同
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